Основным принципом эндодонтического лечения является уничтожение микроорганизмов в инфицированной системе корневых каналов или предупреждение их проникновения в каналы. Этого мы хотим и добиваемся во время нашего эндодонтического и последующего ортопедического лечения зубов. Иными словами, грамотное эндолечение сосредоточено на асептике и дезинфекции с сохранением оставшейся структуры зуба. Именно по этой причине мы используем систему изоляции зуба Раббер-Дам, так как слюна является микроорганизмсодержащей жидкостью и, соответственно, инфицирующим фактором.
Допустить контакт ротовой жидкости с внутренними структурами зуба во время лечения кариеса и его осложнений мы не можем, ведь речь идет о качественном лечении! И, по этой же причине, наша клиническая практика предполагает правильное восстановление формы и функции зуба после эндодонтического лечения, так как наличие адекватной коронковой реставрации помогает защитить обработанную систему корневых каналов зуба от коронкового подтекания (попадание инфекции в корневые каналы из коронковой части зуба) и повторного инфицирования. Это - мощнейший аргумент в пользу восстановления коронки зуба по завершении эндолечения.
Реставрация
Таким образом, удаление всех бактерий из зуба - это наша основная цель, то к чему мы стремимся и достигаем нашим эндолечением. Мы пролечили пульпит или периодонтит - избавились от микробов, все молодцы! Но, на этом точку ставить рано, поскольку самое совершенное эндодонтическое лечение может быть испорчено коронковым подтеканием – проникновение микроорганизмов вездесущей слюны из полости рта в каналы в условиях негерметичности реставрации коронки. Значит, очень важно поддержать пролеченный зуб в этом дезинфицированном состоянии, предотвращая дальнейшее проникновение бактерий, что достигается качественной прямой реставрацией или непрямым ортопедическим (по показаниям) восстановлением коронки зуба с использование внутриканальной конструкции для достижения ретенции или без (опять же по показаниям). Другими словами, адекватное восстановление зуба - это защита проведенного лечения каналов и непосредственно самого зуба и это - завершаюший этап комплексного лечения.
В случаях эндолечения, когда кариес не успел сильно разрушить структуру зуба, но добрался до пульпы (нерва) зуба и вызвал ее инфицирование и необратимое воспаление, при этом остались сохранны все стенки коронки зуба достаточной толщины и скаты бугров, может быть показана прямая реставрация (композитная пломба) или непрямая керамическая вкладка (микропротез ). В зависимости от сохранности скатов бугров вкладка (накладка) может быть: с перекрытием бугров зуба (овелей,онлей) или без (инлей). Хотя, говоря откровенно, это редкая клиническая ситуация.
Зачастую, ведя речь о первичном эндодонтическом лечении или перелечивании корневых каналов, мы имеем дело с серьезными разрушениями коронковой части зуба. Поэтому будет показано непрямое ортопедическое восстановление с помощью искусственных коронок различных видов (металлокерамические, цельнокерамические безметалловые из прессованной керамики (e-max), цельнокерамические на рефракторе, безметалловые циркониевые коронки, цельнолитые металлические).
Особенности выбора коронки
Эстетические показания, условия в прикусе, бюджет, степень разрушения зуба и многое др. Какие преимущества даст нам коронка в случае приличной потери структуры зуба помимо защиты от протечки каналов? Это - полноценное восстановление анатомии и функции зуба в прикусе, воссоздание эстетики, перекрытие бугров, которое будет способствовать предупреждению вертикальных трещин ослабленных кариесом стенок зуба, нередко переходящих на корень (что может явиться показанием к удалению зуба!), удерживание пространства с антагонирующим зубом, препятствуя его зубо-альвеолярному выдвижению, тем самым предупреждению нежелательных изменений прикуса.
Важно отметить: защитный эффект усиливается, если коронковая реставрация устанавливается вскоре после завершения эндодонтического лечения. Если мы говорим о разрушенных зубах, где имеет место первичное лечение (пульпит): чем скорее тем, лучше! Если же речь идет о зубах с хроническим периодонтитом, где имеют место периапикальные очаги деструкции костной ткани, здесь важен мониторинг пролеченного зуба, в процессе которого осуществляется контроль проведенного лечения каналов, важность которого необходимо понимать и доктору и пациенту!
Тут определяющим фактором будут пики заживления: 6 мес - 1 год – в отдельных более редких случаях 2 года (при больших размерах периапикальных поражений). Соответственно, клиницистам, завершившим данное перелечивание, очень важно будет подтвердить заживление имевшегося очага воспаления в области периапекса (вокруг верхушечной части) корня. На период, отведенный для заживления, изготавливается временная непрямая (в лаборатории) или полупрямая (в клинике) коронка. При подтверждении заживления периапикальной деструкции (в среднем, через 6 месяцев минимум - 1 год) временная реставрация может и должна быть заменена на постоянную.
Хочется также коснуться темы использования внутриканальных конструкций (штифтов, внутриканальных вкладок), посколько это один из самых частых вопросов пациентов. Их применение неизбежно в случаях сильной потери структуры коронки зуба. Эти изделия помогают получить ретенцию путем установки внутри пространства корневого канала и распределения нагрузки на корень, являясь дополнительным средством ретенции культи (наддесневой оставшейся части зуба) поскольку собственных тканей коронки зуба попросту недостаточно.
Установка внутриканальных конструкций влечет за собой дополнительное незначительное, но все же, удаление корневого дентина, тем самым некоторое ослабление корня. Таким образом, штифт или внутриканальная вкладка, никак не могут «укрепить зуб» (периодически звучит такой делетантский миф-иллюзия). Подобное восстановление - своего рода компромисс, но, компромисс по строгим показаниям! Иными словами - это помощники стоматолога в восстановлении сильноразрушенного зуба, до определенных пределов, конечно. В данном случае критерием предела разрушения структуры зуба является ферул - минимальное количество собственных интактных тканей зуба, которые должны быть перекрыты коронкой. Ферул является определяющим фактором сохранения зуба по степени его разрушения.
По итогу вышесказанного хочется отметить, что медицина – наука неточная, нет никаких биологических абсолютов. Однако, есть разные степени и определения успеха. Под успешным эндодонтическим лечением понимается разрешение и/или профилактика апикального периодонтита или сохранение функционального зуба. То есть ключ к успеху в эндодонтии - борьба с микробами, которые уже поселились внутри каналов, их дезинфекция. Но, микроорганизмов также много и в полости рта в составе ротовой жидкости. Они то и являются причиной микроподтекания – одной из основных причин неудач лечения.
Поэтому важно уделять должное внимание предотвращению этого подтекания как во время, так и после лечения корневых каналов. Делая упор на герметизации зуба, которой мы добиваемся адекватным восстановлением, получаем ключ к долгосрочному успеху лечения зуба.
